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Questionnaire Evaluateur

Identité

Initiales ou nom de l'évaluateur (optionnel)
Votre niveau, en tant qu'évaluateur
Etudiants G3 Etudiant A1 Etudiant A2 Etudiant A3 Interne Senior Membre commission ECOS
Vous êtes:
Nom du candidat médecin (optionnel)
Prénom du candidat médecin   (optionnel)
Le niveau du candidat médecin
Etudiants G3 Etudiant A1 Etudiant A2 Etudiant A3 Interne Senior
Vous êtes:

Contexte & Consignes

Rappel du contexte:

Vous êtes gynécologue-obstétricien dans une maternité. Vous voyez en consultation Mme DUBOIS, 35 ans, qui désire une grossesse.

Consignes données au candidat:

Recueillir l’anamnèse et proposer des examens complémentaires.

Vous disposez de: 7 min

Questions à poser au candidat

S’agit il d’une infertilité primaire ou secondaire ? secondaire pour la femme, primaire pour l’homme

Critères ciblés

Anamnèse des facteurs de risque d’infertilité chez la femme
Fait (si au moins 2 éléments cités par item) Non fait
Interroger sur les antécédents gynécologiques : gestité, parité, antécédent d’IST, antécédent de chirurgie pelvienne
Interroger sur la durée et la régularité des cycles pour rechercher un trouble de l’ovulation
Rechercher des signes d’endométriose (dyspareunie profonde, dysménorrhée…)
Rechercher une exposition à des toxiques (tabac, alcool, drogues)
Rechercher des antécédents familiaux héréditaires (pathologies génétiques, thrombophilies, ménopause précoce…)
Anamnèse des facteurs de risque d’infertilité chez l’homme
Fait Non fait
Interroger sur l’âge
Rechercher une exposition professionnelle à des toxiques (solvants)
Rechercher une prise de toxiques : alcool, tabac, drogues
Interroger sur les antécédents génitaux : cryptorchidie/ectopie testiculaire, traumatisme testiculaire …
Histoire de l’infertilité du couple
Fait Non fait
Fréquence des rapports sexuels
Interroger sur la fertilité antérieure du couple : nombre de grossesse chez la femme, enfant d’une union précédente chez l’homme
Examens complémentaires à proposer chez l’homme
Fait Non fait
Spermogramme
Spermocytogramme
Information du déroulement et de l’intérêt de ces examens
Examens complémentaires à proposer chez la femme
Fait Non fait
Bilan hormonal à J2-J4 du cycle : FSH, LH, œstradiol
Echographie pelvienne par voie endovaginale avec compte des follicules antraux à J2-J3 du cycle
Hystérosalpingographie en 1e partie de cycle
± AMH (femme de 35 ans, ménopause précoce chez sa mère

Critères génériques

Intro​duction

 

Critères correspondant à la note "6": Le médecin salue le patient de manière appropriée, met le patient à l’aise, se présente, vérifie l’identité du patient
#N/A 0 1 2 3 4 5 6
Aptitude à mener l'entretien / l'anamnèse
 

 

Critères correspondant à la note "6": L’entretien suit un enchaînement logique. L’interrogatoire cherche à préciser la raison principale de la venue. L’entretien donne au patient la possibilité de raconter son histoire. L’interrogatoire nomme les raisons qui ont incité le patient à venir maintenant. L’interrogatoire explore en profondeur toutes les demandes, souhaits ou attentes du patient. L’interrogatoire explore le cadre de référence du patient et les facteurs psychosociaux pertinents
#N/A 0 1 2 3 4 5 6
Mode de communication / de questionnement
 

 

Critères correspondant à la note "6"; Le médecin: . utilise un langage approprié (pas de jargon, niveau de langage correct). utilise un mode d’exploration adapté au cadre de référence du patient et aux circonstances (questions ouvertes / fermées / dirigées)
#N/A 0 1 2 3 4 5 6

Ecoute active

 

Critères correspondant à la note "6"; Le médecin: crée un environnement favorable à l’échange (encourageant, ouvert, et sûr). adopte une attitude physique de disponibilité, donne des signes visuels et verbaux d'intérêt. laisse le patient s’exprimer . fait préciser le cours de la pensée, lorsqu’elle est imprécise ou trop générale . démontre qu’il porte une attention soutenue aux réponses du patient et à ses préoccupations. restitue correctement le contenu de l’entretien. vérifie sa bonne compréhension des réponses du patient en recherchant l’acquiescement de celui-ci lors de la restitution
#N/A 0 1 2 3 4 5 6

Empathie

 

Critères correspondant à la note "6"; Le médecin: explore les émotions du patient. verbalise correctement ces émotions (y compris en nature et en intensité) . exprime de l'empathie dans ses réponses verbales. exprime de l'empathie dans ses réponses non-verbales . traite le patient avec soin et respect (ne porte pas de jugement, n’est pas blessant). évalue le ressenti du patient à l’issue de la consultation
#N/A 0 1 2 3 4 5 6

Information du patient

 

Critères correspondant à la note "6"; Le médecin:  annonce au patient qu'il va lui donner des informations et structure cette information . renseigne le patient avec justesse . procède par petites quantités . donne des explications concrètes et compréhensibles. vérifie que le patient a compris l’information
#N/A 0 1 2 3 4 5 6

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Vous pouvez mettre ici des commentaires sur le formulaire OU des remarques complémentaires pour l'évaluation du candidat
 
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