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Questionnaire Evaluateur

Identité

Nom de l'évaluateur

Votre niveau, en tant qu'évaluateur

	Etudiants G3	Etudiant A1	Etudiant A2	Etudiant A3	Interne	Senior	Membre commission ECOS
Vous êtes:

Nom du candidat médecin

Prénom du candidat médecin

Contexte & Consignes

Rappel du contexte:

Vous êtes ORL . Vous voyez en consultation pour la première fois LEFORT Dominique, 62 ans

Vous trouverez ci-dessous le courrier du médecin traitant

Consignes données au candidat:

Réalisez l’interrogatoire ciblé

Décrivez à l'évaluateur votre examen clinique ciblé et ce que vous recherchez

A la lueur de ces premiers résultats, proposez votre hypothèse principale à l’évaluateur

Vous disposez de: 7 min

Questions à poser au candidat

Si non évoqué au bout de 6’30 : quelle est votre hypothèse diagnostique principale ?

Codes :

otoscopie: SPE456

Si le candidat est très rapide; lui demander les examens audiométriques qu'il souhaite (le candidat n'est pas censé demander les examens audiométriques dans l'examen clinique; leur interprétation n'est pas évaluée)

audiogramme tonal : ATE789

audiogramme vocal : AVC123

impédance: ABG234

Critères ciblés

Evalue le contexte du patient

	Fait	Non fait
Recherche la profession
Cherche à connaître l’entourage familial du patient

Fait préciser les symptômes

	Fait	Non fait
Date d’apparition
Caractère brutal
Gêne ressentie par le patient (fait préciser l'impact sur la vie quotidienne)

Acouphènes

	Fait	Non fait
Recherche des acouphènes
Fait préciser s’il s’agit d’un acouphène aigu OU grave
Fait préciser si l’aocuphène est pulsatile

Vertiges

	Fait	Non fait
Recherche un ou des épisodes de vertiges rotatoire
Demande s’il y a eu des chutes et fait préciser leurs circonstances
Recherche la notion d’instabilité OU demande si le patient a des difficultés lorsqu’il est en équilibre

Examen clinique

	Fait	Non fait
Effectue une otoscopie bilatérale
Effectue un test de Weber (diapason au vertex)
Effectue un Rinne
Recherche une paralysie faciale
Recherche une instabilité (Fukuda OU marche en étoile)

Hypothèse diagnostique

	Fait	Non fait
Surdité de perception droite
Surdité brusque
Evoque une origine rétrolabyrinthique
Evoque un neurinome

Critères génériques

Introduction

Critères correspondant à la note "6": Le médecin salue le patient de manière appropriée, met le patient à l’aise, se présente, vérifie l’identité du patient

	#N/A	0	1	2	3	4	5	6

Aptitude à mener l'entretien / l'anamnèse

Critères correspondant à la note "6": L’entretien suit un enchaînement logique. L’interrogatoire cherche à préciser la raison principale de la venue. L’entretien donne au patient la possibilité de raconter son histoire. L’interrogatoire nomme les raisons qui ont incité le patient à venir maintenant. L’interrogatoire explore en profondeur toutes les demandes, souhaits ou attentes du patient. L’interrogatoire explore le cadre de référence du patient et les facteurs psychosociaux pertinents

	#N/A	0	1	2	3	4	5	6

Aptitude à mener l'examen physique

Critères correspondant à la note "6"; . L’examen physique suit un enchaînement logique. Les manoeuvres sont réalisées de façon adroite et appropriée. Les manoeuvres sont appropriées (il n’y a pas de manoeuvre inutile).. Les raisons de l’examen ainsi que son déroulement ont été expliqués au patient. Les instructions sont données de manière compréhensible et adaptée au patient

	#N/A	0	1	2	3	4	5	6

Aptitude à la synthèse des données (diagnostics positif et différentiels)

Critères correspondant à la note "6"; . L’interprétation des données est optimale. . Le diagnostic (ou l’hypothèse diagnostique principale) est énoncé . Le cas échéant, les diagnostic(s) différentiel(s) sont énoncés . Les diagnostics évoqués sont logiques et démontrent une complète compréhension du cas. Le médecin évalue la gravité, donne le pronostic ou l’évolution prévue

	#N/A	0	1	2	3	4	5	6

Mode de communication / de questionnement

Critères correspondant à la note "6"; Le médecin: . utilise un langage approprié (pas de jargon, niveau de langage correct). utilise un mode d’exploration adapté au cadre de référence du patient et aux circonstances (questions ouvertes / fermées / dirigées)

	#N/A	0	1	2	3	4	5	6

Ecoute active

Critères correspondant à la note "6"; Le médecin: crée un environnement favorable à l’échange (encourageant, ouvert, et sûr). adopte une attitude physique de disponibilité, donne des signes visuels et verbaux d'intérêt. laisse le patient s’exprimer . fait préciser le cours de la pensée, lorsqu’elle est imprécise ou trop générale . démontre qu’il porte une attention soutenue aux réponses du patient et à ses préoccupations. restitue correctement le contenu de l’entretien. vérifie sa bonne compréhension des réponses du patient en recherchant l’acquiescement de celui-ci lors de la restitution

	#N/A	0	1	2	3	4	5	6

Avez vous d'autres remarques?

Vous pouvez mettre ici des commentaires sur le formulaire OU des remarques complémentaires pour l'évaluation du candidat

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